Formularz zgłoszeniowy

Szanowni Państwo,

Poprzez wypełnienie poniższego formularza zgłaszają Państwo gotowość:

• przystąpienia do programu „Bezpieczny Pacjent”,
• umieszczenia danych gabinetu w wyszukiwarce na stronie www.slyszymy.pl,
• uzyskania dla gabinetu akredytacji Polskiego Stowarzyszenia Protetyków Słuchu.

Uwaga!
Dane gabinetu zostaną wysłane do autoryzacji PSPS.
Po uzyskaniu akredytacji Państwa gabinet pojawi się automatycznie w wyszukiwarce.
Autoryzacja będzie potwierdzona wysyłką wiadomości na wskazany w procesie rejestracji adres e-mail.

DANE ZGŁASZANEGO GABINETU

* Nazwa

* Ulica i numer

* Miasto

Kod pocztowy

* NIP

Nr telefonu

E-mail

Adres strony www

* Dodaj zdjęcie witryny gabinetu   

Punkt na mapie

Pole pomocnicze

Godziny otwarcia:

Poniedziałek - piątek

od

do

Sobota

od

do

Zamknięte

Niedziela

od

do

Zamknięte

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ GABINET

Imię

Nazwisko

Email

Nr telefonu do osoby wypełniającej formularz

Hasło

Powtórz hasło

Autoryzacja zgłoszenia: Wybierz partnera"Audiofon" Sp. z o.o.A Aparaty Słuchowe s.c. Lidia Chmielewska-Pahlen, Halina PaliwodaAcustica Sp. z o.o.Amplifon Poland Sp. z o.o.Audio ServiceCentrum MEDISON Bieszczanin s.j.ECHO - Krzysztof OniszkoGEERS Akustyka Słuchu sp. z o.o.INNYINTERSONIC - Protetyka Słuchu Artur Dariusz KniaźInterton Sp. z o.o.KIND Aparaty Słuchowe Sp. z o.o.Oticon Polska Sp. z o.o.Sonova Polska Sp. z o.o. Wybierz partnera"Audiofon" Sp. z o.o.A Aparaty Słuchowe s.c. Lidia Chmielewska-Pahlen, Halina PaliwodaAcustica Sp. z o.o.Amplifon Poland Sp. z o.o.Audio ServiceCentrum MEDISON Bieszczanin s.j.ECHO - Krzysztof OniszkoGEERS Akustyka Słuchu sp. z o.o.INNYINTERSONIC - Protetyka Słuchu Artur Dariusz KniaźInterton Sp. z o.o.KIND Aparaty Słuchowe Sp. z o.o.Oticon Polska Sp. z o.o.Sonova Polska Sp. z o.o. Wybierz partnera"Audiofon" Sp. z o.o.A Aparaty Słuchowe s.c. Lidia Chmielewska-Pahlen, Halina PaliwodaAcustica Sp. z o.o.Amplifon Poland Sp. z o.o.Audio ServiceCentrum MEDISON Bieszczanin s.j.ECHO - Krzysztof OniszkoGEERS Akustyka Słuchu sp. z o.o.INNYINTERSONIC - Protetyka Słuchu Artur Dariusz KniaźInterton Sp. z o.o.KIND Aparaty Słuchowe Sp. z o.o.Oticon Polska Sp. z o.o.Sonova Polska Sp. z o.o.

 

Jestem właścicielem zgłaszanego gabinetu

 

Jestem protetykiem słuchu

Uwaga

Aby zgłosić gabinet należy przystąpić do Kampanii „Usłyszeć świat - usłysz wszystkie odcienie dźwięków” w charakterze Partnera.
Szczegóły określające warunki przystąpienia do Kampanii dostępne są tutaj.
Formularz przystąpienia do Kampanii dostępny jest tutaj.
Jeżeli nie chcą Państwo przystąpić do Kampanii jako odrębny Partner, mogą Państwo zgłosić swój gabinet wybierając z listy Partnerów Kampanii podmiot, który dokona autoryzacji Państwa zgłoszenia.

W razie pytań mogą Państwo skontaktować się z organizatorem logistycznym Kampanii „Usłyszeć świat” - OCI Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie - kontakt@slyszymy.pl.

* Wyrażam zgodę na przystąpienie gabinetu do pilotażowego badania pt. „Jak oceniasz dostępność do nowoczesnych aparatów słuchowych w Polsce?” oraz zobowiązuję się do realizacji JEDNORAZOWEJ KARTY RABATOWEJ wydanej przez PSPS.

* Oświadczam, że gabinet ma ważną do końca bieżącego roku umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne.

* Oświadczam, że gabinet stosuje procedurę doboru nowego aparatu słuchowego zatwierdzoną przez PSPS.

---

* Przeczytałem i akceptuję Regulamin.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu gabinetu, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

* Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Administratora na mój adres e-mail podany powyżej treści marketingowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 nr 144 poz. 1204).

* Wymagane pole

ZGŁOŚ GABINET